近年来，随着人口老龄化趋势的加剧，我国前列腺癌的发病率逐年上升。据报道，2020年我国新发前列腺癌病例数高达12万，其已成为泌尿外科最常见的恶性肿瘤。然而，我国在该疾病的整体防控与治疗水平上尚存差距，特别是对前列腺癌早期诊断的重视不足，加之地区间治疗理念的显著差异，这导致我国前列腺癌患者的五年生存率仅为69.2%。其中，2020年的前列腺癌死亡病例数就达5万例。因此，我国前列腺癌的诊治水平还远不及欧美等发达国家的水平。
早期前列腺癌通常没有症状，若不进行定期体检，则会无从得知已经发病。若出现尿频、尿急、血尿、排尿困难、骨骼疼痛等症状，则提示前列腺癌已进入中晚期，患者往往错过了最佳的诊断和治疗时机。在我国的新发病例中，仅1/3的初诊前列腺癌患者属于临床局限性前列腺癌仅占1/3，远低于美国的76%；这也是我国前列腺癌患者的5年生存率较低的主要原因。2023年国家发布的健康中国行动—癌症防治行动实施方案中，强调要深入推进癌症早期筛查和早诊早治，这也是提高前列腺癌患者5年生存率行之有效的方法之一。因此，前列腺癌的早发现和早治疗就显得尤为关键。
如何早期发现前列腺癌呢？
首先我们来了解哪些人群容易罹患前列腺癌。研究发现，前列腺癌的发生与年龄有关。40岁以下发病率较低，40～59岁是我发病率开始上升，60岁后发病率快速上升。研究还发现前列腺癌家族史和乳腺癌家族史是前列腺癌的危险因素，林奇综合征遗传病家族人群和携带乳腺癌易感基因突变者发生前列腺癌的风险高于普通人群；吸烟和肥胖也是是前列腺癌的危险因素。此外，前列腺炎和良性前列腺增生也可能会增加前列腺癌发病风险。
如何早期发现前列腺癌呢？前列腺特异抗原是一种能够对前列腺癌早期预警的肿瘤标志物。早期发现前列腺癌的手段主要是定期进行血清PSA的筛查。根据前列腺癌筛查中国专家共识(2021版)，建议对身体状况良好且预期寿命10年以上的男性开展基于血清PSA检测的前列腺癌筛查。专家共识还强调对前列腺癌高危人群要尽早开展血清PSA检测。这些高危人群包括:年龄>50岁的男性，年龄>45岁且有前列腺癌家族史的男性，年龄>40岁时PSA>1ng/ml的男性，携带BRCA2基因突变且年龄>40岁的男性。建议的血清PSA检测频率为每2年进行1次。当发现PSA≥4?ng/ml时就考虑是异常升高，应该通知本人或者家属，并建议进行下一步的诊断以早期发现是否患有前列腺癌。
目前医学界较为公认的前列腺癌早期诊断模式为"三阶梯"法:?第1步，通过抽血化验PSA进行前列腺癌的筛查检测，发现罹患前列腺癌的可疑患者；第2步，通过对可疑患者进行前列腺多参数核磁共振的影像学检查，评估前列腺内是否存在可疑癌灶；第3步，通过经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检进行病理诊断，明确是否有前列腺癌。
图1:前列腺癌早期诊断的“三阶梯”模式
带你了解前列腺穿刺活检。前列腺穿刺活检进行病理分析是前列腺癌诊断的金标准。通常来说，前列腺穿刺活检的途径主要包括经直肠途径和经会阴途径，这两种穿刺活检途径都需要经直肠超声进行实时引导。经直肠穿刺活检是目前广泛采用的一种简单易行的方法。采用经直肠途径时，穿刺针需要穿透直肠壁才能达前列腺部位，其导致直肠出血的风险较高。由于直肠内存在大量细菌，经直肠途径还有较高的感染和发热的风险，并同意导致前列腺及周围组织的水肿和黏连。?采用经会阴途径进行前列腺穿刺活检，其诊断效率等同于经直肠途径。经会阴前列腺穿刺活检时，穿刺针经会阴部皮肤刺入，不经过直肠壁，避免了直肠损伤和直肠出血，也减少了感染和发热的风险，避免了穿刺导致的前列腺与周围组织的水肿和黏连。因此，经会阴途径的前列腺穿刺活检具有明显的优势，已经越来越普及。
前列腺穿刺活检的方式有系统穿刺活检和靶向穿刺活检。系统穿刺活检采用固定的布针方式，其虽有高效简便，创伤小，安全性高的优点，但其检出率不够理想，也容易漏诊临床有意义的前列腺癌。近年来，随着前列腺多参数核磁共振检查的应用，发展出了多参数核磁共振与经直肠超声实时融合引导的前列腺靶向穿刺活检技术。研究表明，靶向穿刺活检提高了前列腺癌的检出率，尤其是显著提高了临床有意义前列腺癌的检出。尤其是把经会阴途径，靶向穿刺活检和系统穿刺活检联合起来，扬长避短，已经成为了一种有吸引力的穿刺活检方案。
前列腺癌的治疗方式有哪些？
目前，通过前列腺癌早期诊断模式的"三阶梯"法，越来越多的前列腺癌患者得到了及时的诊断。在被确诊为前列腺癌后，每一个患者都面临着治疗方案的选择。?因此，全面了解前列腺癌的治疗方式就显得尤为重要。一般而言，前列腺癌的治疗方式的选择主要依据其影像学的临床分期，穿刺活检的病理分级，危险度分层以及患者的健康状况等。尽管针对不同的临床分期和病理分级的前列腺癌，其治疗方式会有所不同。总体而言，前列腺癌的治疗方式主要包括以下几个方面:
1.?观察等待与主动监测:观察等待是指对前列腺癌病程进行观察，以期在出现症状，检查结果改变，病情进展时能及时提供姑息治疗。观察等待一般适用于预期寿命小于10?年的各期前列腺癌患者。主动监测包括对疾病进程的主动的动态监测，以期在发现肿瘤进展时能及时采取以根治为目的的治疗措施，主要适用于预期寿命10?年以上的低危前列腺癌患者。
2.?前列腺癌根治手术:?根治性前列腺切除手术是治疗前列腺癌的重要方式，其可以采用开放手术、腹腔镜微创手术以及机器人辅助腹腔镜手术来完成。对于局限性前列腺癌，前列腺癌根治手术的目的是彻底清除肿瘤，同时保留控尿功能，对适合的早期患者评估后还可以保留性功能。随着前列腺癌治疗模式的发展，根治性前列腺切除术还被用于局部晚期前列腺癌以及寡转移前列腺癌，是这些患者进行综合治疗，提高疗效的重要组成部分。随着微创手术的进步，根治性前列腺切除术的适应症也在逐步扩大，其在前列腺癌治疗中的地位也与日俱增。
图2:前列腺癌团队进行3D腹腔镜前列腺癌微创根治术
3.?前列腺癌的放疗:根治性外放疗与根治性前列腺切除术相似，是前列腺癌患者最重要的治愈性治疗手段之一。根据放疗的目的不同，前列腺癌的根治性外放疗适用于三种临床场景:局限性和局部晚期前列腺癌患者的根治性治疗手段之一；前列腺癌根治术后的辅助放疗和复发后的挽救性放疗；以减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生活质量为主的转移性前列腺癌的减瘤和减症放疗。近年来，前列腺癌的放疗设备与技术取得了快速发展，在前列腺癌综合治疗中的应用越来越广泛。
4.?内分泌治疗:雄激素剥夺治疗是晚期转移性前列腺癌患者的主要的全身性基础治疗。目前，ADT的主要方式是药物去势。近年来，新型内分泌治疗药物不断涌现。ADT联合新型内分泌治疗药物，提高了晚期前列腺癌的效果，以逐渐成为了晚期前列腺癌的标准治疗方案。ADT联合新型内分泌治疗常作为晚期前列腺癌患者首选的内分泌治疗方案。
5.?前列腺癌的化疗:我们常用的前列腺癌化疗药物是多西他赛。以ADT为基础，联合多西他赛化疗也是晚期前列腺癌的标准治疗方案之一。还有研究数据提示，ADT联合新型内分泌治疗药物，再联合多西他赛化疗的三联治疗方案，对于高转移负荷的转移性激素敏感性前列腺癌的效果更好。一般来说，在身体状况适合的情况下，化疗几乎是晚期前列腺癌患者无法避免的治疗选择，它在延长患者的生存时间和改善患者的生活质量上都有非常重要的作用。在有经验的医生护理团队的精细规范管理下，大部分患者都可以很好的耐受前列腺癌的化疗。
6.?前列腺癌的靶向治疗:研究发现，有大约20%的前列腺癌患者携带有同源重组修复缺陷。近年来，前列腺癌靶向治疗的重要进展就是针对携带同源重组修复缺陷的患者使用PARP抑制剂，包括PARP抑制剂的单药治疗以及联合新型内分泌治疗药物的联合治疗。临床研究发现，PARP抑制剂极大的提高了这部分患者的疗效，且具有较高的安全性。值得注意的是，并不是每个患者都对PARP抑制剂的治疗有效果，研究团队仍在努力探索PARP抑制剂的最佳获益人群。
7．前列腺腺癌的核素治疗:?前列腺癌的核素治疗药物包括镭-223和PSMA?相关的治疗性核素。?镭-223属于α粒子核素治疗药物，是目前获批的用于治疗伴骨转移的转移性去势抵抗性前列腺癌患者的药物。镭-223具有较高的耐受性，长期安全性良好，能改善这这类患者的生存时间和生活质量。PSMA?相关的治疗性核素主要是177Lu-PSMA-617，其已经显示出了对前列腺癌的治疗获益，但长期随访数据和获益人群的筛选还有待进一步研究。
8.?前列腺癌的肿瘤疫苗:2010?年，美国FDA批准了首个自体肿瘤疫苗”Sipuleucel-T”作为前列腺癌的新型免疫治疗。这种自体细胞免疫疗法，需要采集患者的含有抗原递呈细胞的外周血单个核细胞，将这些细胞暴露于前列腺酸性磷酸酶粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，然后将这些细胞重新回输给患者。研究发现，Sipuleucel-T可以延长转移性去势抵抗性前列腺癌的生存时间。
9.?前列腺癌的骨保护治疗:?我国的很多前列腺癌患者就诊时已处于中晚期，而骨骼是前列腺癌最常见的转移部位。骨转移的危害在于骨痛，发生病理性骨折等骨相关事件，其会严重影响患者的生活质量。同时，晚期前列腺癌患者采用内分泌治疗，也容易导致骨质疏松。因此，迫切需要重视前列腺癌的骨健康和骨保护治疗。这些措施包括科学进食富含钙和维生素D的食物；科学锻炼促进骨健康；养成良好生活习惯，增加与阳光的接触，戒烟限酒，减少咖啡、浓茶以及碳酸饮料的摄入，延缓骨质疏松；预防跌倒，避免骨外伤；科学合理使用骨保护药物等。
除了上述已经进入临床应用的治疗方案，目前前列腺癌的新型治疗药物正在如火如荼的研发中，包括免疫治疗，抗体偶联药物，雄激素受体降解剂，新型靶向治疗药物，新型核素治疗药物等。尽管我国的前列腺癌发病率逐年上升，加强前列腺癌的早发现和早治疗，定能改善前列腺癌患者的预后，延长生存时间和提高生活质量，也期待未来有更多的新型药物能造福中国的前列腺癌患者。
作者:上海市第十人民医院泌尿外科?杨斌
